Registrer en afvigelse ved medicingivning

Hvis en borgers medicin af en eller anden grund ikke er givet som helt planlagt, f.eks. fordi borgeren afviste den, eller doseringen blev glemt, skal I registrere dette som en afvigelse i medicinkortet, i stedet for at lade doseringen forblive uregistreret og udokumenteret.

Før du begynder

En afvigelse er altid en vigtig del af jeres dokumentation, da den viser, at I er opmærksomme på, hvornår medicin ikke gives som planlagt, og giver mulighed for at følge op på, hvorfor afvigelsen skete, og om der bør handles på den.

Registreringen af en afvigelse kræver typisk og altid en fyldestgørende kommentar, der forklarer, hvorfor doseringen afviger fra det planlagte, f.eks. at borgeren nægtede at tage medicinen, eller at den ikke var tilgængelig på det planlagte tidspunkt.

Afvigelser indgår altid i den samlede statistik over medicinafvigelser, som kan bruges til at identificere mønstre, f.eks. hvis en bestemt medicin ofte afvises af en borger, eller hvis afvigelser sker særligt ofte på bestemte tidspunkter af dagen eller uge.

Det er meget vigtigt at registrere afvigelsen så tidligt som muligt, mens detaljerne stadig er tydelige i din hukommelse, i stedet for at vente og risikere at glemme vigtige detaljer om, hvad der reelt skete med borgeren og medicinen.

Sådan gør du

1. Åbn borgerens medicinkort straks, og find den relevante dosering, der afviger fra planen for den valgte dag og tidspunkt.
2. Klik på doseringen for straks at åbne dialogen til registrering af den konkrete medicingivning og dens fulde omstændigheder.
3. Vælg straks og direkte Afvigelse som type for registreringen, da medicinen ikke er givet som planlagt af en medarbejder.
4. Udfyld en tydelig og fyldestgørende og korrekt kommentar, der forklarer baggrunden for afvigelsen, og gem registreringen i systemet.
5. Bekræft helt og fuldstændigt, at doseringen nu vises med status "afvigelse" i medicinkortet efterfølgende for den valgte dato og periode.
6. Overvej at informere en relevant kollega mundtligt om afvigelsen, hvis den er af en karakter, der kræver hurtig opfølgning.

Resultat

Afvigelsen registreres tydeligt i medicinkortet med en forklarende kommentar, hvilket giver en gennemsigtig og ærlig dokumentation af, hvad der reelt skete med den planlagte medicingivning for borgeren og den konkrete dosering og tidspunkt.

Denne dokumentation gør det muligt for jer at følge op på gentagne afvigelser og eventuelt justere borgerens behandlingsplan eller medicinske vurdering, hvis et mønster af afvigelser opstår over tid og på tværs af flere doseringer og perioder.

Tips

Vær så konkret som muligt i din kommentar til afvigelsen, så en kollega, der senere læser dokumentationen, forstår præcis, hvad der skete, og hvorfor doseringen ikke blev givet som planlagt af den ansvarlige medarbejder. Overvej altid at nævne, om borgeren blev tilbudt medicinen igen senere på dagen.

Typiske fejl

En almindelig fejl er at lade en manglende dosering forblive helt uregistreret, i stedet for aktivt at registrere den som en afvigelse, hvilket efterlader et hul i dokumentationen af borgerens medicin og dens fulde historik. En anden fejl er at skrive en for kort eller vag kommentar, der ikke reelt forklarer, hvad der skete, hvilket gør dokumentationen mindre nyttig for kollegaer, der senere skal forstå situationen.

God praksis

Informer en relevant leder eller sygeplejefaglig ansvarlig, hvis en afvigelse er alvorlig eller gentager sig, så I sammen kan vurdere, om der er behov for at justere borgerens behandling eller opfølgning på medicinen. Gennemgå periodisk borgerens samlede afvigelser sammen med en sundhedsfagligt ansvarlig, så I kan identificere eventuelle mønstre, der ikke er synlige ved kun at kigge på en enkelt afvigelse isoleret.

Sørg altid for, at alle medarbejdere kender jeres interne procedure for, hvornår og hvordan en alvorlig afvigelse skal eskaleres til en leder, så vigtige hændelser ikke blot forbliver en registrering i systemet uden yderligere opfølgning.